Calculationsprogramm zur Medikamentendosierung bei Niereninsuffizienz mit Dettli Formel  Definitionen  Q0: Extrarenal ausgeschiedener bioverfügbarer Medikamentendosisanteil. Extrarenale Eliminationsfraktion (z.B. 0.20 = 20%) eines Medikamentes, welche bei kompletter Anurie (= 0) noch eliminiert wird. Medikamente mit einem Qo > 0.75 werden vorwiegend extrarenal ausgeschieden, eine Dosismodifikation bei Niereninsuffizienz entfällt. Bei einem Qo ≤ 0.5 und CrCl ≤ 0.5 ml/min sollte eine Dosismodifikation auf jeden Fall stattfinden. Cave bei einem Qo > 0.5 sind aktive Metaboliten zu beachten, die vorwiegend renal ausgeschieden werden und bei NI wegen Akkumulationsgefahr zu berücksichtigen sind.  1-Q0: Renale Eliminationsfraktion eines Medikamentes  Q : Individuelle Ausscheidungskapazität. Individuelle renale Eliminationsfraktion eines Medikamentes, fällt linear proportional zur Nierenfunktion. Bei Q > 0.8 entfällt eine Dosis- bzw. Intervallmodifikation.  ID: Initialdosis (Ladungsdosis), bleibt bei Niereninsuffizienz unverändert gegenüber Gesunden → ID = DN  DN: Einzeldosis bei Nierengesunden  ED: Erhaltungsdosis, ist proportional zur Niereninsuffizienz zu reduzieren  τN: Dosisintervall beim Nierengesunden    τ½N: Halbwertszeit (HWZ) beim Nierengesunden  τ: Dosisintervall bei Niereninsuffizienz, kann anstelle der ED-Reduktion proportional zur Niereninsuffizienz verlängert werden.  CrCl: Endogene Kreatininclearance berechnet nach der Cockcroft-Formel  CrClN: Endogene Kreatininclearance Normalwert: Mann 120 ml/min, Frau 102 ml/min. Sehr oft wird einfach geschlechtsunabhängig mit einem Normalwert von 100 ml/min gerechnet.  Abkürzungen in der Wirkstoffliste (Drug)  AM : Aktiver Metabolit (AM) der Muttersubstanz (MS)  (A) : Die Muttersubstanz ist unwirksam (Prodrug). Die Wertangaben für Qo und HWZ beziehen sich auf den aktiven Metaboliten.  (B) : Bei Aminoglykosiden gelten bei Niereninsuffizienz spezielle Dosierungsrichtlinien.  (C) : Thiaziddiuretica sind bei eingeschränkter Nierenfunktion (< 30 ml/min) oft nicht mehr oder nur in Kombination mit Schleifendiuretika noch diuretisch wirksam. Die Benutzung von Qo macht zur Dosisberechnung bei Niereninsuffizienz keinen Sinn, da Thiazide ihre Wirkung über eine aktive tubuläre Sekretion entfalten und somit bei NI höher dosiert werden müssten. Mit Qo und Q lässt sich jedoch das Akkumulationsausmass abschätzen.  (D) : Biguanide sind bereits bei leichter NI kontraindiziert, da wegen Akkumulation lebensbedrohliche Laktazidosen (Nausea, Erbrechen, Durchfall, Bauchschmerzen) auftreten können.  (E):  Schleifendiuretika entfalten wie die Thiazide ihre Wirkung über eine aktive tubuläre Sekretion und müssen somit bei NI höher dosiert werden. Qo zur Dosisberechnung nicht sinnvoll, jedoch nützlich zur Abschätzung der Akkumulation.  (F) : Wegen nichtlinearer Eliminationskinetik steigt die Halbwertszeit (HWZ) mit steigender Dosis. Die HWZ-Angaben beziehen sich auf eine typische Dosierung.  (G) : Trotz hohem Qo-Wert muss die Dosierung bei Niereninsuffizienz reduziert werden  (H) : Die Akkumulation aktiver Metaboliten bei Niereninsuffizienz kann unerwünschte Arzneimittelwirkungen auslösen.  (I) : Eine Dosisanpassung wird erst bei einer Kreatinin-Clearance unter 10 ml/min notwendig, da in gewissen Fällen die Elimination stark verlangsamt sein kann.  Berechnung von Q nach der Formel von Dettli: Q = Q0 + ( (1 - Q0) * (CrCl / CrClN) )  Mann  Frau Alter Jahre Gewicht kg  Serum-Creatinin  µmol/l    mg% ml/min CrClN ml/min CrCl/CrClN Quotient Medikament Eliminationsfraktion Q0     Q Drug → Q0 ? acebutolol , AM acemetacin , AM acenocoumarol acetazolamid acetylsalicylsäure, AM (F) aciclovir acipimox allopurinol , AM (A) amantadin amifostin , AM (A) amikacin (B) amilorid amiodaron amitriptylin amlodipin amoxicillin ampicillin atenolol atorvastatin atropin azapropazon azathioprin azithromycin aztreonam bacampicillin , AM (A) baclofen bambuterol , AM (A) benazepril , AM (A) bendroflumethiazid (C) benzylpenicillin bezafibrat bisoprolol bleomycin bromazepam buformin (D) bumetanid (E) buspiron , AM candesartan cilexetil, AM (A) capecitabin , AM 5-FU (A) captopril , AM carbamazepin , AM carbimazol , AM carteolol , AM carvedilol , AM cefaclor cefadroxil cefalexin cefamandol cefazolin cefepim cefetamed pivoxil , AM (A) cefotaxim , AM cefoxitin , AM cefpirom cefpodoxim proxetil , AM (A) cefprozil ceftazidim ceftibuten ceftriaxon (I) cefuroxim cerivastatin , AM cetirizin chinidin , AM chloroquin , AM chlorpromazin , AM chlortalidon (C) ciclosporin cidofovir cilastin , AM cilazapril , AM (A) cimetidin ciprofloxazin , AM cisaprid citalopram , AM clarithromycin , AM (F) clavulansäure clindamycin , AM clobazam , AM clofibrat , AM (A) clomipramin , AM clonidin clopamid , AM (C) colistin dacarbazin dantrolen , AM deflazacort , AM (A) dextran 1000 dextran 40000 dextran 60000 diazepam , AM diclofenac , AM didanosin , AM digitoxin , AM digoxin diltiazem , AM dinoproston , AM diprophyllin disopyramid , AM disulfiram donepezil , AM enalapril , AM (A) ephedrin eptifibatid ergotamin , AM erythromycin , AM ethambutol famciclovir , AM (A) famotidin fenofibrat , AM (A) fleroxacin , AM flucloxacillin , AM fluconazol flucytosin flunitrazepam , AM fluorouracil , AM fluoxetin , AM fluphenazin , AM flurazepam , AM foscarnet fosfomycin fosinopril , AM (A) furosemid (E) gabapentin gadodiamid gadopentetsäure gadoteridol gadotersäure ganciclovir gemfibrozil , AM gentamicin (B) glimepirid , AM goserelin guanethidin , AM heparin (F) hydrochlorothiazid (C) hydroxycarbamid ibuprofen ifosfamid , AM imipenem imipramin , AM indapamid , AM indinavir iobitridol iodamid iodixanol ioglicinsäure iohexol iopamidol iopentol iopromid ioxitalaminsäure irbesartan irinotecan , AM isosorbiddinitrat , AM isotretinoin , AM itraconazol , AM lamivudin lansoprazol , AM levofloxacin levothyroxin , AM lisinopril lithium lomefloxacin lorazepam losartan , AM mannitol maprotilin , AM mefenaminsäure meropenem metamizol , AM (A) metformin (D) methadon methaqualon , AM methotrexat , AM methyldopa , AM metildigoxin , AM metipranolol , AM (A) metoclopramid (G) metolazon metoprolol , AM metronidazol , AM mezlocillin mianserin , AM midazolam , AM (H) midodrin , AM (A) milrinon misoprostol , AM (A) moexipril , AM (A) morphin , AM moxonidin mycophenolat mofetil , AM (A) nabumeton , AM (A) nadolol naltrexon , AM natriumaurothiomalat nefazodon , AM (F) neostigmin netilmicin (B) nicotinsäure nitrofurantoin , AM (H) nitroglycerin , AM nizatidin , AM nordazepam , AM norfloxazin nortriptylin , AM ofloxacin omeprazol ornidazol , AM oseltamivir , AM (A) oxazepam oxytetracyclin pancuronium , AM paracetamol , AM perindopril , AM (A) pethidin , AM (H) phenprocoumon phenylbutazon , AM phenylpropanolamin phenytoin (F) pindolol pipemidsäure piperacillin piracetam piretanid (E) pravastatin prazepam , AM (A) prednisolon , AM prednison , AM pregabalin primidon , AM probenecid , AM (F) procainamid , AM proguanil , AM propafenon , AM (F) propranolol , AM propyphenazon , AM pyridostigmin pyrimethamin , AM quinapril , AM (A) raltitrexed ramipril , AM (A) ranitidin , AM rifabutin , AM rifampicin , AM ritonavir , AM rivastigmin , AM saquinavir sertalin , AM sildenafil , AM simvastatin , AM (A) sotalol spiramycin , AM spirapril , AM (A) spironolacton , AM stavudin sulfadiazin sulfafurazol sulfamethoxazol sulpirid tacrolimus , AM tamoxifen , AM tazobactam teicoplanin telmisartan terbutalin tetracyclin theophyllin , AM thiamphenicol thioridazin , AM tiaprid ticarcillin ticlopidin , AM tilidin , AM (A) tobramycin (B) torasemid (E) toremifen , AM tramadol , AM trandolapril, AM (A) tranexamsäure triamteren , AM triazolam , schwache AM trimethoprim trimipramin trometamol valaciclovir , AM (A) valproinsäure , AM valsartan vancomycin vardenafil verapamil , AM vigabatrin vinorelbin zafirlukast zalcitabin zolmitriptan , AM zolpidem zopiclon , AM Franz Ackermann Select Drug     Dosierungsregel 1: ED vermindern  ID=DN ;  ED=DN*Q  →→   DN   *Q     ED  Dosierungsregel 2: Intervall verlängern  ID=ED=DN ;  τ=τN/Q  →→   τN   /Q     τ Damit Th-Schema praktikabel, dürfen Dosierungs-Regel 1 & 2 kombiniert werden  Kunin-Halbierungsregel 3: HWZ verlängern  ID=DN ; ED=0.5*ID; τ=HWZ/Q=τ½/Q  →→   τ½N    HWZ/Q    τ garantiert adäquate AB-Spitzen- spiegel in Intensivmedizin, aber Cave AMNW.  Aktiver Metabolit    Q0     Q   τ½ HWZ /Q     τ Beachte Akkumulation von Aktiven Metaboliten bei Q0 MS > 0.5  Bedienung des Kalkulations-Programmes:  1. Schritt: In der Medikamentenliste "Drug → Qo ?" Muttersubstanz (MS) auswählen und anklicken, dann Button "1) Qo" drücken.  2. Schritt: Nach Eingabe der patientenspezifischen Daten im orangen Feld und Selektion von Geschlecht und gewünschten Kreatinin-Units (µmol/l , mg/100ml) mittels Radiobuttons wird durch drücken des Buttons "2) CrCl Cockcroft" die ganze Tabelle in einem Durchgang berechnet.  3. Einzelschritte: Mit den diversen Buttons lassen sich die Dettli-Formel und die andern Kenngrössen der Berechnungskette einzeln berechnen. Die vorgegebene Qo von 0.30 entspricht derjenigen von Digoxin. Sie ist frei wählbar oder wird durch die Taste "1) Qo" bestimmt.  4. Die Taste "clear all , resett" löscht alle Eingabefelder.  Die Qo diverser Medikamente und theoretische Grundlagen mit einem sinnvollen Algorithmus zur Medikamentendosierung bei Niereninsuffizienz sind beschrieben bei:   • Prof. Dr.med. Walter E. Häfeli, klin. Pharmakologie, Universitätsklinik Heidelberg (pdf.Datei, 114 KB)   • oder finden sich direkt on-line bei Pharamkotherapie Uni Heidelberg bzw. www.dosing.de oder auch sehr empfehlenswert bei www.doseadapt.unibas.ch Prof. J. Drewe, klinische Pharmakologie Uni Basel (mit Eliminationsdiagrammen).  Angaben über Arzneimittel-Interaktionen finden sich bei:   • interaktives Suchprogramm für Medikamente: Pharmavista   • AMIA am Cytochrome P450 System bei:  Flockhart / University Indiana USA , Universitäts Spital Genf , Etzel Gysling / Infomed Pharmakritik oder bei CYP450-Synopsis Franz Ackermann, Olten  Limitationen dieses Programmes:  Das Calculations-Programm darf nicht angewendet werden bei:  • Kindern (Cockcroft-Formel ungültig)  • instabiler Nierenfunktion (Kreatinin nicht im Steady State)  • Dialyse-Patienten (Unterschätzung der Arzneimittel-Elimination)  • Intensiv-Medizin (Ungenügende Spitzenspiegel von Antibiotika). Hier ist besser die Halbierunngsregel nach Kunin anzuwenden (vergl. Prof. Dr. med. Frieder Keller , Nephrologie UniKlinik Ulm). Gewisse Antibiotika müssen bei Niereninsuffizienz nach speziellen Regeln dosiert werden, die weder mit der Dettli-Formel noch mit der Kuninregel nachvollzogen werden können.  • Obschon bei der Datenübertragung in das JavaScript (Informationsquellen oben zitiert) grösstmöglicher Sorgfalt beflissigt, kann der Autor keine Garantie für die Fehlerfreiheit der Informationen über Qo, HWZ und Medikamentenmetabolismus in diesem Programm abgeben. This program is for educational use. It is believed accurate but no responsibility for accuracy of the results is accepted by the author. In dubio consult the on-line addresses noted above.  Copyright:  Als Programm-Autor unterstelle ich dieses JavaScript keinem einschränkenden Kopierrecht. Es sei Freiware (freeware). Jeder Anwender soll es frei nach seinem Gutdünken nutzen können, einschliesslich der ungeingeschränkten Vervielfältigung und Weitergabe an Interessierte. Das JavaScript ist einfach und robust formuliert, sodass es ohne weiteres mutiert und sinnvoll ergänzt werden kann. Da dieses Programm vor allem als kostenfreie Informationsquelle für den ärztlichen Grundversorger konzipiert wurde, darf es nicht kommerziell genutzt werden.  Interessierte können bei mir, Franz Ackermann , die Originalversion dieses Programmes via e-mail bestellen (einfach mein e-mail label am Ende dieser Seite drücken). Dr. med. Franz Ackermann , FMH Innere Medizin Ziegelfeldstr. 30 , CH-4600 OLTEN TN +4162 212 15 77 Dettli_NI2.html , Version 4.1 , 29th August 2005 Updates 29.08.2005 / 25.05.2006 Special Edition Dr. med. M. Romanens , Kardiologie FMH für Browser Internet Explorer und Netscape .F.A.